Мышечная дистрофия Дюшенна

Мышечная дистрофия Дюшенна.

Мышечная дистрофия Дюшенна является генетическим заболеванием. Данное недомогание, связанное с нарушением строения мышечных волокон. Мышечные волокна при этой болезни в конце концов распадаются, и теряется способность к передвижению. Мышечная дистрофия Дюшенна передается сцеплено с полом, болеют, как правило лица мужского пола. Проявляет себя уже в детском возрасте.

Помимо мышечных нарушений мышечная дистрофия Дюшенна также приводит к скелетным деформациям и может сопровождаться дыхательной и сердечной недостаточностью, умственными и эндокринными нарушениями. Радикального способа лечения, позволяющего искоренить болезнь, пока нет. Все существующие меры являются лишь симптоматическими. Довольно редко больным удается пережить рубеж 30 лет.

В настоящее время известны основы прогрессирующих мышечных дистрофий, особенно типа Дюшенна, там ген расположен на коротком плече Х-хромосомы (Х21). Мутация приводит к полному отсутствию белка дистрофина (продукта этого гена). У здоровых дистрофин находится в больших количествах в мышцах и в ткани мозга. Отсутствие дистрофина нарушает целостность сарколеммы, мышцы что ведет к потере внутриклеточных компонентов, повышенному входу кальция и, как следствие к гибели миофибрилл.

Дефицит дистрофина в ткани головного мозга у больных прогрессирующей мышечной дистрофией Дюшенна может быть причиной олигофрении. Кодирующий дистрофии ген является дефектным и при дистрофии Беккера.

Мышечная дистрофия Дюшенна - симптомы и диагностика.

В проявлениях из симптомов болезни прогрессирующие мышечные дистрофии надо отметить слабость и атрофию мышц, чаще и ранее выявляемые в ближних к телу отделах рук и ног, снижение и позже исчезновение глубоких рефлексов, увеличение в объеме некоторых мышц — чаще икроножных, дельтовидных, ягодичных — при снижении силы в них, контрактуры, ограничение пассивных движений в суставах при укорочении мышцы вследствие склероза.

Характерны: симптом крыловидных лопаток, осиной талии, свободных надплечий, утиной походки, подъема «лесенкой», при отсутствии чувствительных и тазовых нарушений.

1. Диагностика прогрессирующей мышечной дистрофии проводится на основании:

• Семейный анамнез, тип наследования (изучение родословных);
• Возраст начала проявления болезни;
• Характер и темп прогрессирования;
• Своеобразие топографии мышечных атрофии и последовательность их распространения.

2. Наиболее часто встречающиеся формы:

• Прогессирующая мышечная атрофия псевдогипертрофическая Дюшенна, самая распространенная. Наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу. Болеют только мальчики. Болезнь начинается в возрасте около 3 лет с мышц тазового пояса — переваливающаяся («утиная») походка, частые падения. Характерны псевдогипертрофии мышц, тугоподвижность в суставах из-за ретракции сухожилий. Часто поражается сердечная мышца. Болезнь быстро развивается (поражение мышц плечевого пояса, туловища, дыхательных). Обездвиженность наступает через 5— 8 лет от начала заболевания. Часто бывает мозговая патология, в форме умственной отсталости, эндокринно-обменных нарушений. Постоянны и изменения костной системы: деформация стоп, позвоночника, грудной клетки, у 50 % больных атрофия диафизов длинных трубчатых костей.

Легким вариантом болезни Дюшенна является форма Беккера с тем же типом наследования, нарушением синтеза дистрофина, поражением тех же мышц. Дифференциальный диагноз между прогрессирующими мышечными дистрофиями Дюшенна и Беккера важен при суждении о течении заболевания, прогнозе. Болезнь Дюшенна начинается в возрасте 3 лет, Беккера — в 15—20, возраст к моменту утраты способности к ходьбе при прогрессирующей мышечной атрофии Дюшенна — 8—10 лет, а при форме Беккера — около 50 лет.

При обеих формах болезни вначале поражаются мышцы тазового пояса, но переход атрофического процесса на плечевой пояс при прогрессирующей мышечной атрофии Дюшенна выявляется через 3—6 лет, при дистрофии Беккера — через 10—25 лет. Степень псевдогипертрофий одинаковая, контрактуры поздние, но при форме Дюшенна выраженные, а при переферической мышечной дистрофии Беккера мягкие, поражение миокарда при форме Дюшенна встречается часто, при форме Беккера — редко. Отставание в психическом развитии, смерть до 15 лет встречаются только при миодистрофии Дюшенна;

• Миодистрофия Эрба-Рота, конечностнопоясная. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, ген локализован на 15-й хромосоме. Распространенность ее 1,5—3,2 на 100 000 населения. Нередки спорадические случаи. Начинается в возрасте 6—20 лет, чаще в 14—16, отсюда еще одно ее название — «юношеская», хотя нередко болезнь начинается и после 20 лет (поздние формы). Начало, как правило со слабости в мышцах тазового пояса. Типичен средний темп прогрессирования — от начала заболевания до обездвиженности обычно проходит 10—15 лет. В конечных стадиях имеется поражение мышц тазового, плечевого пояса, мышц туловища. Биохимические отклонения при этой форме выражены умеренно, псевдогипертрофии мышц редки.
• Миодистрофия Ландузи-Дежерина (лице-лопаточная и плечевая). Наследуется по аутосомно-доминантному типу, ген находиться на 4-й хромосоме. Встречается относительно редко (0,4—0,9 на 100 000 населения). Начало болезни в возрасте около 20 лет. Характерен медленный темп прогрессирования, от начала заболевания до выраженных нарушений передвижения обычно проходит 20—30 лет, иногда полная обездвиженность не наступает. Большинство больных сохраняют возможность самостоятельного передвижения и самообслуживания до глубокой старости. Вначале поражаются мышцы лица (слабость круговой мышцы глаз, рта, мимических мышц).

Характерные симптомы: «полированный лоб», «поперечная улыбка», «губы тапира». В развернутой стадии болезни вследствие гипотрофии мышц плечевого пояса, широкой мышцы спины отмечается выраженный симптом «крыловидных лопаток», своеобразная деформация грудной клетки с ее резким уплощением и ротацией плечевых суставов внутри. При дальнейшей генерализации страдают мышцы тазового пояса или процесс сразу распространяется на большеберцовые и перонеальные мышцы. Этот вариант генерализации более благоприятен для трудового прогноза, так как коррекция двигательных расстройств в дистальных отделах ног ортопедической обувью помогает долго сохранять возможность передвижения.

3. Данные дополнительных исследований:

• ЭМГ, ЭНМГ. Выявляются характерные изменения биоэлектрической активности при глобальной ЭМГ (снижение амплитуды осцилляции в покое и при максимальном произвольном сокращении и увеличение доли полифазных потенциалов в пораженных мышечных группах); на ЭНМГ — повышение скорости проведения импульса на ранней стадии ПМД (имеет значение при диагностике);
• ЭКГ, эхо-КГ — основное значение при миодистрофии Дюшенна;
• Результаты биопсии мышц;
• Прямое исследование гена дистрофина (определение в ДНК клеток хориона плода с помощью цепной полимеразной реакции);
• Биохимические исследования. Наибольшее диагностическое значение имеет выявление значительно увеличенной активности КФК в сыворотке крови при ПМД Дюшенна и Беккера. Повышается также активность ЛДГ, ACT, АЛТ;
• КТ, МРТ (церебральная атрофия при миодистрофии Дюшенна);
• КТ мышц (структурная характеристика в зависимости от формы ПМД);
• Консультативное заключение терапевта, эндокринолога, офтальмолога;
• Медико-генетическое консультирование.

Лечение мышечной дистрофии Дюшенна.

Никаких специфических методов лечения мышечной дистрофии Дюшенна не существует. Лечение направлено только на специфические симптомы и проявления. Варианты лечения должны включать физиотерапию, активные и пассивные упражнения. Хирургия может быть рекомендована для лечения контрактур или сколиоза. Брекеты могут быть использованы для предотвращения развития контрактур. Использование механических средств (например, трости, подтяжки и инвалидные коляски) может быть необходимо для некоторых пациентов.

Кортикостероиды (преднизолон и дефлазакорт) часто используются в лечении лиц с мышечной дистрофией Дюшенна. Эти препараты замедляют прогрессирование мышечной слабости и задерживают потерю функции передвижения на 2-3 года. Лечение мышечной дистрофии Дюшенна направлено на поддержании физической активности пациента и улучшение качества его жизни; как правило, быстро становится неэффективным.

• Физические упражнения выполняют систематически и по определённой схеме. Короткие перерывы показаны при возникновении болей в мышцах и мышечной усталости.
• Использование протезов позволяет больным двигаться и замедляет формирование сколиоза.
• Поддержание дыхания, ИВЛ во время сна для предотвращения синдрома ночной гиповентиляции.
• Экспериментальные методы, в особенности генная терапия (гены дистрофика и утрофина), чрезвычайно перспективны, хотя и не получили пока клинического распространения.

Хирургическое лечение.

Ортопедическое вмешательство необходимо при наличии контрактур и фиксации суставов.

Лекарственная терапия.

• Глюкокортикоиды (преднизолон по 0,75мг/кг/сут) увеличивают мышечную силу у мальчиков, страдающих мышечной дистрофией Дюшенна, замедляя прогрессирование заболевания.
• При длительной стероидной терапии необходим тщательный контроль развития побочных эффектов, включающий наблюдение за массой тела, АД (артериального давления), состоянием слизистой оболочки ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) и иммунной системы.

Наблюдение.

• Ранняя диагностика поражения внутренних органов позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов.

Течение и прогноз.

• Течение мышечной дистрофии Дюшенна быстропрогрессирующее, злокачественное.
• Значительные двигательные расстройства, развивающиеся ко второму десятилетию жизни, ограничивают самостоятельное передвижение больных.
• Смерть наступает на втором или третьем десятилетии жизни, часто в результате пневмонии.
• Течение мышечной дистрофии Беккера медленно прогрессирующее. Больные длительное время сохраняют работоспособность. Профилактика состоит в генетическом консультировании.

Прогноз мышечной дистрофии Дюшенна.

Мышечная дистрофия Дюшенна повреждает все скелетные мышцы, мышцы сердца и дыхательные мышцы (на более поздних стадиях). Больные МДД, как правило живут только до подросткового возраста или умирают в возрасте 30-40 лет.

Последние достижения в области медицины позволяют надеяться на увеличение продолжительности жизни больных этим расстройством. Иногда (но очень редко) больные с МДД доживали до 40-50 лет, но лишь с помощью использования надлежащего дополнительного оборудования (инвалидных колясок и кроваток), вентиляционной поддержки дыхания (с помощью трахеостомии или специальной дыхательной трубки), очистки дыхательных путей и принятие необходимых сердечных препаратов. Кроме того, для увеличения продолжительности жизни необходимо на ранних этапах заболевания спланировать механизм ухода за больным на более поздних этапах.