Туберкулезный менингит.
Туберкулезный менингит — вот что надо об этом знать...
Туберкулез способен поразить большинство органов и систем в человеческом организме, и центральная нервная система здесь не исключение. И хотя в последние годы заболевание диагностируется на более ранних стадиях, методы лечения стали более совершенными, а смертность от него значительно сократилась, туберкулезный менингит представляет большую опасность и сегодня.
Туберкулезный менингит является воспалительным процессом в оболочках головного и спинного мозга. Он не заразен, поэтому контакт с больным человеком не может спровоцировать развитие патологии. Первопричиной заболевания всегда является активный или перенесенный ранее туберкулез.
Клиническая картина туберкулезного менингита.
Начало заболевания подострое, часто присутствует продромальный период с повышенной утомляемостью, слабостью, головной болью, анорексией, потливостью, инверсией сна, изменением характера, особенно у детей — в виде чрезмерной обидчивости, плаксивости, снижения психической активности, сонливости. Температура тела субфебрильная. На фоне головной боли нередко возникает рвота.
Продромальный период продолжается 2-3 нед. Затем постепенно появляются слабовыраженные оболочечные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и др.). Иногда больные предъявляют жалобы на нечёткость зрения или его ослабление. Рано появляются признаки поражения III и VI пар ЧН (незначительное двоение, небольшой птоз верхних век, косоглазие). В поздние сроки, если заболевание не распознано и не начато специфическое лечение, могут при соединяться парезы конечностей, афазия и другие симптомы очагового поражения головного мозга.
Наиболее типично подострое течение заболевания. При этом переход от продромальных явлений к периоду появления обол очечных симптомов происходит постепенно, в среднем в течение 4-6 нед. Острое начало встречают реже (обычно у детей раннего возраста и подростков). Хроническое течение возможно у больных, ранее лечившихся специфическими препаратами по поводу туберкулёза внутренних органов.
Возбудитель заболевания — микобактерия туберкулеза (МБТ). Это значит, что возникновение туберкулеза мозговых оболочек и его развитие возникает лишь в том случае, если в организме уже имеется туберкулезное поражение какого-либо органа или системы. Лишь у 3 % пациентов установить первичный очаг заболевания не удалось.
Заражение происходит в 2 этапа:
- Через кровь: происходит формирование гранулемы, вызванное поражением сосудистых сплетений желудочков;
- Ликворогенное распространение: МБТ достигают основания мозга, инфицируя мозговые оболочки и вызывая в сосудах аллергию, проявляющуюся острым менингеальным синдромом.
Симптомы туберкулезного менингита:
Менингитом болеют преимущественно дети, особенно грудного раннего возраста, значительно реже — взрослые.
По локализации выделяют основные формы туберкулезного менингита: базилярный менингит; менингоэнцефалит; спинальный менингит.
Различают 3 периода развития туберкулезного менингита:
- Продромальный;
- Раздражения;
- Терминальный (парезов и параличей).
Продромальный период характеризуется постепенным (в течение 1-8 нед) развитием. Сначала появляются головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, лихорадка. Наблюдается задержка мочи и стула, температура субфебрильная, реже — высокая. Однако известны случаи развития болезни и при нормальной температуре.
Период раздражения: через 8-14 дней после продромы происходит резкое усиление симптомов, температура тела 38-39 °С, боль в лобной и затылочной области головы. Нарастают сонливость, вялость, угнетение сознания. Запор без вздутия — ладьевидный живот. Светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума. Вегетативно-сосудистые расстройства: стойкий красный дермографизм, спонтанно появляются и быстро исчезают красные пятна на коже лица и груди. В конце первой недели периода раздражения (на 5-7-й день) появляется нечетко выраженный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига и Брудзинского).
Характерные проявления симптомов появляются во втором периоде раздражения в зависимости от локализации воспалительного туберкулезного процесса.
При воспалении менингеальных оболочек наблюдаются головные боли, тошнота и ригидность затылочных мышц.
При накоплении серозного экссудата в основании мозга может возникнуть раздражение краниальных нервов со следующими признаками: ухудшение зрения, паралич века, косоглазие, неодинаково расширенные зрачки, глухота. Отек сосочка глазного дна присутствует у 40% пациентов.
Вовлечение мозговых артерий в патологический процесс может привести к потере речи или слабости в конечностях. При этом может быть повреждена любая область мозга.
При гидроцефалии различной степени выраженности происходит блокирование экссудатом некоторых цереброспинальных соединений с мозгом. Гидроцефалия — главная причина потери сознания. Патологические проявления могут быть постоянными и указывать на плохой прогноз для больных, находящихся в бессознательном состоянии.
При блокаде спинного мозга экссудатом может возникнуть слабость двигательных нейронов или паралич нижних конечностей.
Терминальный период (период парезов и параличей, 15-24-й день болезни). В клинической картине преобладают признаки энцефалита: отсутствие сознания, тахикардия, дыхание Чейна-Стокса, температура тела 40 °С, парезы, параличи центрального характера. При спинальной форме во 2-м и 3-м периодах наблюдаются опоясывающие, очень сильные корешковые боли, вялые параличи, пролежни.
Установление диагноза:
- своевременное — в течение 10 дней от начала периода раздражения;
- позднее — после 15 дней.
Одновременное наличие следующих диагностических особенностей указывает на высокую вероятность туберкулезного менингита:
- Продрома.
- Синдром интоксикации.
- Функциональные расстройства тазовых органов (запоры, задержка мочи).
- Ладьевидный живот.
- Черепно-мозговая симптоматика.
- Специфический характер спинномозговой жидкости.
- Соответствующая клиническая динамика.
Поскольку туберкулезная инфекция может находиться в любом месте организма, необходимо при осмотре обратить внимание на наличие:
- туберкулеза лимфатических узлов;
- рентгенологических признаков милиарного туберкулеза легких;
- увеличения печени или селезенки;
- хориоидального туберкулеза, выявляемого при осмотре дна глаза.
Туберкулиновый тест может быть отрицательным, особенно при далеко зашедших стадиях болезни (отрицательная анергия).
Диагностические признаки туберкулезного менингита при анализе спинномозговой жидкости:
- Давление в спинномозговом канале обычно повышено (жидкость вытекает частыми каплями или струей).
- Внешний вид СМЖ: вначале прозрачная, позднее (через 24 ч) может формироваться сеточка фибрина. При наличии блокады спинного мозга имеет желтоватый цвет.
- Клеточный состав: 200-800 мм3 (норма 3-5).
- Содержание белка повышено (0,8-1,5-2,0 г/л), норма 0,15-0,45 г/л.
- Сахар: содержание его понижено на 90%, но может быть нормальным в ранней стадии болезни или при СПИДе. Этот показатель важен для дифференциальной диагностики с вирусным менингитом, при котором содержание сахара в спинальной жидкости нормальное.
- Бактериологическое исследование СМЖ: МБТ обнаруживаются только у 10%, если объем спинальной жидкости достаточен (10-12 мл). Флотация с помощью центрифугирования в течение 30 мин на больших оборотах может выявить МБТ в 90% случаев.
Туберкулез мозговых оболочек центральной нервной системы у взрослых остается главной причиной смерти.
Необходимо провести дифференциальный диагноз с бактериальным менингитом, вирусным менингитом и ВИЧ-криптококкозным менингитом. Первые два отличаются острым началом. Криптококкозный менингит развивается сравнительно медленнее. Наличие туберкулеза в семье или обнаружение туберкулезного поражения какого-либо органа делает туберкулезное происхождение менингита более вероятным.
Однако надежным признаком является получение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) с помощью спинальной пункции. При подозрении на туберкулёзный менингит обязательно нужна госпитализация. При подтверждении диагноза лечение проводится в условиях стационара в течение года, а затем пациента переводят в специализированный санаторий.
Лечение туберкулезного менингита.
Основное лечение — это этиологическое, направленное на уничтожение возбудителя туберкулёза. Симптоматическая терапия зависит от клинической картины. Противотуберкулёзную терапию вначале (первые 2 месяца) проводят комбинацией из 4 препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин. Это связано с тем, что МБТ обладает высокой резистентностью к антибактериальным препаратам.
Сначала назначают терапию наиболее эффективными антибиотиками, затем определяют индивидуальную чувствительность выделенных бактерий к противотуберкулёзным средствам, после чего лечение корригируют. Сложности лечения туберкулёза связаны не только с устойчивостью МБТ, но и с большим перечнем побочных эффектов у препаратов, действующих на микроорганизм.
Эти средства обладают высокой токсичностью на человеческий организм, поэтому лечение проводится под контролем специалистов в специальных стационарах. С противовоспалительной целью при туберкулёзном менингите обычно назначают гормональную терапию кортикостероидами в средних дозах, последовательно их снижая.
Симптоматическая терапия проводится по следующим направлениям:
- улучшение мозгового кровотока (ноотропы);
- профилактика или лечение отёка мозга (мочегонные);
- проведение дезинтоксикационной терапии (глюкоза, физиологический раствор);
- десенсибилизация организма (хлористый кальций, анальгин, пирамидон, димедрол);
- противосудорожная терапия (люминал, бромиды, хлоралгидрат);
- для борьбы с параличами дибазол, прозерин;
- если есть расстройства зрения — никотиновая кислота, инъекции алоэ;
- антиоксиданты, витамины В и С для поддержания метаболических процессов в организме.
Следует учитывать, что в лечении туберкулёза важная роль принадлежит состоянию макроорганизма, поэтому необходимо высококалорийное питание, щадящий режим дня. Рекомендуют диету с повышенным содержанием белка, ограничением соли и жидкости. Таким образом, при подозрении на туберкулёзный менингит проводится госпитализация, полноценная диагностика и лечение заболевания.
Профилактические мероприятия туберкулезного менингита.
Вакцинация новорожденных, как один из способов профилактики развития туберкулёзного менингита. К профилактическим мероприятиям можно отнести:
- Предоставление отдельной изолированной жилплощади для больных туберкулезом, проживающих в многоквартирных домах либо общежитиях;
- Раннюю диагностику — поможет снизить заболеваемость людей, вступающих в контакт с больными;
- Своевременное проведение вакцинации новорожденных (до 30 дней жизни). И еще некоторые общие рекомендации: следует избегать переохлаждения, длительного пребывания на солнце, и обязательно соблюдать лечение хронических заболеваний.