Болезнь Крона и органов пищеварения у детей.
Болезнь Крона — это хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), характеризующееся воспалением разных его отделов. Еще не так давно это заболевание считалось взрослым, однако на сегодняшний день регистрируется все больше случаев наличия патологии у детей. Исходя из этого, в зависимости от страны проживания, в среднем наблюдается около 10—15 случаев на 100 000 детского населения. Больше всего зарегистрированных фактов наличия этой патологии у детей наблюдается в Израиле, США, а также в странах Скандинавского полуострова.
Болезнь Крона у детей – тяжелое и крайне неприятное заболевание, которое с трудом поддается лечению, особенно у грудных детей. У ребенка болезнь Крона появляется в любом возрасте. Выявить патологию сложно, потому что симптомы похожи на другие детские болезни, например язвенный колит. Лечение без точной диагностики становится затруднительным.
Причины и классификация болезни Крона у детей.
Этиология заболевания в настоящее время продолжает изучаться. Определенная роль отводится бактериям и вирусам, лекарственным препаратам, особенностям строения и функционирования кишечника. Наряду с генетической предрасположенностью, все перечисленные факторы способны запустить острое воспаление в кишечнике с развитием гранулем в подслизистом слое, характерных для болезни Крона у детей и взрослых. У пациентов отмечается дисбаланс цитокиновой регуляции с преобладанием провоспалительных цитокинов. Проницаемость стенки кишечника повышена, что способствует значительному усилению антигенной нагрузки на организм.
Болезнь Крона у детей может поражать все отделы пищеварительного тракта. По локализации выделяют терминальный илеит, как правило, встречается наиболее часто, колит, илеоколит, поражение аноректальной области, верхних отделов ЖКТ. Также возможны смешанные формы. Анатомически различают фистулообразующую, структурообразующую и воспалительно-инфильтративную формы.
В первом случае клинические проявления связаны с образованием свищей. Во втором случае болезнь Крона у детей проявляется симптомами кишечной непроходимости и близкого к ней состояния, обусловленного стенозом просвета кишечника. В клинике воспалительно-инфильтративной формы заболевания преобладают нарушения стула, лихорадка, симптомы мальабсорбции, связанное с этим отставание в развитии и снижение веса.
Довольно сложно поддается терапии болезнь Крона у детей. Данная патология — воспалительно-аутоиммунная. Процесс затрагивает все слои и ткани пищевода, очагово проявляется на любом участке ЖКТ. Воспалительный процесс — хронический с периодами обострений и ремиссий. При неправильном лечении развиваются осложнения — от нагноений и неестественных каналов до разрыва пищеварительной трубки с последующим воспалением брюшины. Лечится и медикаментозно, и хирургически.
И так — Болезнь Крона - что же это такое?
Впервые это заболевание обнаружил гастроэнтеролог из США Баррил Крон, который описал ее характер.
Клинические признаки. В 18—30% случаев болезнь Крона начинается в возрасте до 20 лет, преимущественно в предпубертатном и пубертатном периоде. В раннем детском возрасте заболевание возникает чрезвычайно редко. Начало обычно малозаметное, правильный диагноз удается поставить через много месяцев после появления первых симптомов. Вначале появляются схваткообразные боли в животе, затем — диарея.
В отличие от неспецифического язвенного колита каждый второй случай болезни Крона поначалу проявляется внекишечными симптомами: лихорадкой, отсутствием аппетита, задержкой роста, общей слабостью, болями в суставах. Если у подростка отмечается длительное недомогание, особенно в сочетании с лихорадкой, а также замедляется рост, следует подумать о болезни Крона. К ранним симптомам относят хронические перианальные свищи, которые заставляют предположить данную болезнь, даже если нет других кишечных признаков.
В дальнейшем обострения болезни Крона у детей сопровождаются поносами и болями в животе. При поражении тонкой кишки боли локализуются в околопупочной области или в правом нижнем квадранте живота, а не ограничиваются его нижней половиной, как при язвенном колите. Выделение каловых масс менее бурное и с меньшими тенезмами, чем при язвенном колите бывают исключения в случае поражения дистальных сегментов кишки.
Болезнь Крона отличается от язвенного колита также тем, что кровь в каловых массах присутствует реже, однако у некоторых больных кишечное кровотечение может быть весьма сильным.
Внекишечные проявления болезни Крона такие же, как при язвенном колите, но встречаются чаще. В одном исследовании артрит в основном, как правило, крупных суставов, был отмечен у 18% детей с болезнью Крона. Среди редких проявлений следует упомянуть узловатую эритему, ирит, гепатит и флебит; их активность изменяется параллельно обострению и стиханию кишечных симптомов. Гораздо чаще, чем при язвенном колите, пальцы приобретают форму барабанных палочек, примерно у одной трети больных болезнью Крона.
Диагноз болезни Крона.
Правильная оценка клинической картины позволяет диагностировать воспалительное поражение кишечника. Диагноз подтверждается лабораторными данными: в активной фазе заболевания СОЭ повышена приблизительно у 75% больных; уровень гемоглобина и сывороточного альбумина снижен примерно у одной трети больных.
Заподозрив воспалительное заболевание и исключив специфическую инфекцию, необходимо провести рентгеноконтрастное исследование тонкой и толстой кишки, чтобы определить пораженный сегмент. Болезнь Крона характеризуется неправильным рельефом слизистой оболочки, часто в виде «булыжной мостовой», утолщением стенок кишечника и межкишечными свищами; но все, же главным диагностическим критерием является сегментарность поражения. Чтобы изучить детали строения тонкой кишки, целесообразно вводить контрастную массу непосредственно в двенадцатиперстную или в толстую кишку через зонд и использовать метод двойного контрастирования.
В биоптатах слизистой оболочки прямой кишки обнаруживаются типичные гранулемы, даже если макроскопические признаки сегментарного поражения отсутствуют. Поскольку поражение часто локализуется в проксимальной части толстой кишки, при сигмоидоскопии можно получить негативные данные, и только колоноскопия, которая позволяет осмотреть толстую кишку на всем протяжении, дает возможность определить границы воспаленного сегмента.
Дифференциальный диагноз. Основные причины воспалительных заболеваний толстой кишки перечислены в табл. 12-8. Наиболее сходны с болезнью Крона те инфекционные болезни, при которых поражается дистальный отдел тонкой кишки, а именно иерсиниоз, встречающийся довольно часто, и туберкулез (в Северной Америке встречается редко). Поражения тонкой кишки при иерсиниозе и анафилактоидной пурпуре рентгенологически сходны с изменениями при болезни Крона. От язвенного колита болезнь Крона отличается сегментарность процесса (при язвенном колите поражение диффузное и ограничено только толстой кишкой).
Признаки болезни Крона.
Как проявляется болезнь у детей? Как было замечено ранее, болезнь Крона у малышей может проходить практически бессимптомно, проявляясь при помощи отвлекающих внекишечных симптомов. Но при этом рано или поздно наличие патологии даст о себе знать.
Основными признаками этого заболевания у детей являются:
- Боли в животе, которые могут отличаться интенсивностью и частотой возникновения: от наиболее незначительных до сильных схваткообразных. Если болезнь Крона поражает слизистую желудка, к вышеперечисленным симптомам добавляются рвота, тошнота, вздутие. Боли, как правило, возникают вследствие сужения просвета кишки, что затрудняет прохождение пищи.
- Нарушения стула (понос), который может проявляться до 10 раз в сутки. Существует закономерность в том, что чем выше уровень поражения ЖКТ, тем сильнее диарея. В результате опорожнения кишечника могут наблюдаться кровяные вкрапления.
- На фоне нарушения работы ЖКТ может наблюдаться снижение веса ребенка.
- В анализе крови имеется низкий показатель гемоглобина, граничащий с анемией.
- У девочек имеет место вторичная аменорея.
- Наличие субфебрильной температуры.
- В случае поражения илеоободочной кишки (что представляет около 50% всех случаев), симптомы болезни проявляются в виде «острого живота». Такое состояние больного предполагает наблюдение в стационаре.
- Среди внекишечных симптомов выявляют: стоматит, холестаз, прианальный абсцесс, свищи, трещины заднего прохода, суставные боли, отсутствие аппетита.
- У малышей добавляется еще один симптом: может меняться характер стула, который становится более объемным, несвойственного светлого цвета с примесями гноя или слизи.
Диагностика болезни Крона у детей.
Отдельные признаки заболевания характерны для множества других патологий кишечника. Кроме того, болезнь Крона у детей встречается редко, что в совокупности с неспецифичной симптоматикой является причиной трудностей в диагностике заболевания. Клинически заподозрить болезнь Крона педиатр может по наличию диареи и болевого синдрома, для которых не находится других объяснений. Указывать на диагноз также могут отставание в развитии, снижение веса, наличие воспалительных заболеваний кишечника у родственников. Для исключения других нозологий проводится комплекс инструментальных методов обследования.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполняется с двойным контрастированием. Это позволяет оценить просвет кишечника, его ширину и строение. Часто удается визуализировать участки воспаления по типу «булыжной мостовой». Подобный рисунок встречается только при данном заболевании и обусловлен множеством пересекающихся трещин стенки кишечника.
Болезнь Крона у детей часто проявляется свищами (наружными и внутренними), что также можно обнаружить рентгенологически, либо заметить при осмотре, если свищ открывается на кожу. При заболевании часто встречается прианальная локализация свищей, а также другие патологии в данной области: трещины, язвы, параректальные инфильтраты.
Проводится ирригоскопия. Для исключения патологий толстого кишечника осуществляется ректороманоскопия с биопсией. Даже при отсутствии гранулем признаки воспаления, характерные для болезни Крона у детей, часто обнаруживаются гистологически. Колоноскопия, как и ректороманоскопия, позволяет визуализировать слизистую оболочку кишечника, которая может иметь вид «стеганого одеяла» в фазу инфильтрации и «булыжной мостовой» в фазу язв-трещин. Можно заметить отдельные эрозии и участки необратимого стеноза. Общие анализы крови подтверждают ускорение СОЭ и другие признаки воспаления. Обязательно исследование кала для выявления других причин диареи.
Лечение болезни Крона.
Терапевтическая схема несет в себе комплексный характер и включает в себя:
- Поддержку полноценного питания в обход кишечника;
- Схему лечения медикаментами;
- Психологические консультации;
- Операцию, при необходимости.
Медикаментозная терапия.
Медикаментозную терапию нужно проводить исключительно под наблюдением врача.
Максимальной эффективностью при болезни Крона у детей являются следующие препараты Сульфасалазин с Месалазином. Дополнительно назначают фолиевую кислоту, поливитамины необходимо с железом и витамином В12. На стадии обострения и при тяжелых осложнениях лечение проводится глюкокортикоидами, такими как Преднизолон, Гидрокортизон, «Дексаметазон, или иммунодепрессантами Циклоспорин, и Азатиоприном.
В качестве симптоматической терапии применяются антибиотики широкого спектра действия, такие как Метронидазол, пробиотики и ферменты Панкреатин, антидиарейные препараты и сорбенты, это Смекта, и лиэнтеросорбенты, которые обезболивают и имеют и спазмолитический эффект.
Профилактика болезни Крона.
Просто необходимо большое внимание уделять питанию ребенка, поскольку оно должно быть полноценным и рациональным, а также соответствовать возрасту малыша. К тому же следует предупреждать и последовательно лечить любые патологии пищеварительного тракта, включая паразитарные болезни и острые кишечные инфекции.