Апоплексия яичника.
Апоплексия яичника — это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.
Подвержены данному заболеванию женщины всех возрастных групп до границы в 45-50 лет. На диагноз апоплексия яичника приходится 1-3% от общего числа гинекологических заболеваний. Рецидивирует болезнь в 42-69% случаев.
Что провоцирует апоплексия яичника?
Апоплексия имеет сложный патогенез, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. Большинство исследователей выделяют «критические моменты» для повреждения яичника. Так у 90-94% больных апоплексия яичника происходит в середину и во вторую фазу менструального цикла. Это связано с особенностями яичниковой ткани, в частности с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией.
Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным кровообращением правого яичника, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии.
К разрыву яичника предрасполагают воспалительные процессы органов малого таза, приводящие к склеротическим изменениям как в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов, периоофориты), так и в его сосудах (склероз, гиалиноз), а также застойная гиперемия и варикозное расширение овариальных вен. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов, приводящие к нарушению свертывающей системы крови. Указанные условия создают фон для экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к апоплексии яичника.
Среди экзогенных причин выделяют травму живота, физическое напряжение, бурное или прерванное половое сношение, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. Эндогенными причинами могут быть неправильное положение матки, механическое сдавливание сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в малом тазу и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.
Виды апоплексии яичника.
Апоплексией яичника называют внезапное нарушение его целостности. При этом у женщины возникает резкая сильная боль в нижней части живота. Если повреждается крупный сосуд, то происходит кровоизлияние в брюшину. По-другому это заболевание называется инфаркт яичника.
В зависимости от конкретных проявлений такую патологию подразделяют на следующие виды:
- Болевая апоплексия яичника. В такой форме заболевания кровотечение в брюшину не происходит. Возникает болевой синдром, признаков кровопотери нет.
- Анемическая (геморрагическая). Происходит внутрибрюшное кровотечение. Главными являются признаки нарастающей потери крови, боль не такая сильная.
- Смешанная. Разрываются ткани, мелкие и крупные сосуды. Сочетаются признаки обоих видов.
- При анемической апоплексии яичников кровотечение может быть слабым и сильным.
В зависимости от объема теряемой крови выделяют 3 формы такой патологии:
- Легкая – потеря крови не больше 150 мл (первая степень кровоизлияния).
- Средняя – объем теряемой крови от 150 мл до 0.5 л (вторая степень).
- Тяжелая – теряется более 0.5 л крови (третья степень).
Кровотечение при апоплексии яичника вызвано повреждением сосудов фолликула (граафова пузырька) – оболочки, в которой развивается яйцеклетка. Причиной является разрыв фолликулярной кисты (она может образоваться внутри фолликула, если по какой-то причине яйцеклетка из него не вышла, то есть овуляция не произошла). Такая аномалия бывает вызвана гормональными нарушениями.
Одновременно происходит разрыв соединительной ткани, а также кисты желтого тела. Такая киста образуется из лопнувшего фолликула после выхода яйцеклетки. Она заполнена кровью.
Основные причины развития патологии.
Каждая женщина должна знать ответ на вопрос, что такое апоплексия яичника и как предотвратить это заболевание. Главным провоцирующим фактором является прогрессирование сосудистой патологии. Разрыв яичника образуется по следующим причинам:
- Увеличение нагрузки на сосуды.
- Развитие тромбоцитопении.
- Развитие заболевания Виллербранда.
- Продолжительное применение антикоагулянтов, способствующих разжижению крови.
- Изменение гормонального фона.
- Воспаление яичников и матки.
- Протекание спаечного процесса.
Симптомы апоплексии яичника.
Обе формы апоплексии яичника имеют сходную симптоматику. Основным признаком можно считать резкую неожиданную боль внизу живота. Затем к ощущению боли присоединяется тошнота и слабость, являющиеся следствием кровопотери. При геморрагической форме заболевания, если кровопотеря нарастает, к этим симптомам могут присоединиться признаки, свидетельствующие о внутрибрюшном кровотечении:
- рвота;
- потеря сознания;
- бледность слизистых и кожных покровов;
- липкий пот;
- учащённое сердцебиение;
- снижение кровяного давления.
При осмотре врач обнаруживает напряжение передней стенки живота и вздутие. Прикосновения к животу чрезвычайно болезненны для пациентки.
Диагностика апоплексии яичника.
В большинстве случаев пациенток с разрывом тканей яичника госпитализируют с диагнозом «острый живот». Выявлением причин острого патологического состояния занимаются гинекологи, а также специалисты смежного профиля — хирурги и урологи.
Порядок диагностики заболевания включает несколько основных этапов.
Анамнез и объективное обследование.
При беседе с пациенткой врач может поставить первичный диагноз «Апоплексия яичника» на основании главной жалобы: сильные боли внизу живота начались в середине овариального цикла или ближе к завершению.
Обследование на гинекологическом кресле позволяет уточнить гинекологическую природу заболевания. Для разрыва яичниковых тканей характерна резкая боль при влагалищном исследовании заднего и бокового сводов шейки матки. При тяжелой форме кровопотери задний свод значительно набухает. Размеры матки обычно остаются в норме или слегка увеличены, структура тканей — плотная.
Пораженный яичник при пальпации болезненный. Слизистая влагалища характеризуется бледным цветом с присутствием незначительных кровяных сгустков.
УЗИ органов малого таза.
Ультразвуковое сканирование является информативным и безопасным методом диагностики апоплексии яичника, позволяющим выявить любые изменения физиологического и патологического характера.
Степень поражения яичника оценивают исходя из фазы менструального цикла и в соответствии с состоянием второго яичника. Размеры пораженного яичника нормальные, либо увеличены до среднего диаметра куриного яйца. В ходе исследования может быть обнаружено желтое тело, представляющее собой включение неоднородной структуры.
УЗИ дает возможность визуально оценить состояние фолликулярного аппарата яичника: в норме должны быть обнаружены жидкостные элементы диаметром 4-8 мм. В позади маточном пространстве определяется количество свободной жидкости, находящейся в брюшине, а также наличие кровяных сгустков.
При разрыве тканей яичника может наблюдаться наличие различных жидкостных компонентов. Это могут быть гипоэхогенные образования участки тканей с низкой акустической плотностью, заполненные жидкостью. Обнаружение данных включений сигнализирует о наличие патологического процесса и требует дополнительных исследований для установления природы образования (цитоскопия, лапароскопия).
Клинико-лабораторные исследования.
Анализ крови является важным этапом в диагностике апоплексии яичника. В ходе исследования может быть обнаружен ряд отклонений от нормы, характерных для разрыва тканей яичника:
- анемия (снижение уровня гемоглобина);
- лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов).
При проведении дифференциальной диагностики, исключающей ряд опасных патологий (в том числе внематочную беременность), необходимо исследование крови на ХГЧ, хорионический гонадотропин человека.
Пункция влагалища.
При отсутствии отклонений в гемодинамических показателях, а также при подозрении на наличие жидкости в полости таза, врачи производят пункцию заднего свода влагалища. Болезненная процедура является в то же время достаточно информативным методом исследования.
Место прокола обезболивают, и острой иглой отсасывают жидкость из прямокишечно-маточного углубления. Затем проводят анализ содержимого на цитологию и бактериологическое исследование. Наличие сгустков крови указывает на кровотечение, в обратном случае заболевание носит инфекционно-воспалительный характер.
Лапароскопия яичника.
Лапароскопия является наиболее точным методом диагностики апоплексии яичника, а также одним из самых прогрессивных методов лечения данной патологии. Исследование брюшной полости производится с помощью лапароскопа — особой телескопической трубки, оснащенной сложной системой линз и миниатюрной видеокамерой.
Исследование проводится через разрезы, длиной 0,5-1,5 см и отличается информативностью и малой травматичностью. В ходе операции часто обнаруживается ряд специфических состояний репродуктивных органов:
- Кровь в полости, возможно со сгустками;
- Признаки воспалительных процессов в маточных трубах (утолщения и спайки);
- Размеры и состояние матки соответствуют норме.
Если обнаруживается киста большого размера, яичник может быть увеличен, а при разрыве кисты поверхность яичника будет отличаться характерным, багровым цветом. На капсуле яичника располагается небольшой разрыв, кровоточащий, либо коагулированный тромбами, образовавшимися в результате кровотечения.
Иногда лапароскопический метод позволяет лишь определить наличие апоплексии яичника, но установить причину разрыва тканей не представляется возможным.
При обширной кровопотере, приводящей к геморрагическому шоку и обмороку, лапароскопию проводить нельзя. Противопоказанием также является наличие хронических спаечных процессов в брюшной полости. В этих случаях лапараскопическое исследование заменяют стандартной лапаротомией, хирургическим разрезанием брюшной стенки.
Разрезание производят методом надлобкового разреза по Пфанненштилю (на 3 см выше лобковых костей) или нижнесрединным доступом, как при кесаревом сечении.
Лечение апоплексии яичника.
Лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения. При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины (тиамин, пиридоксии, цианокобаламин), физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлоридом кальция, СВЧ-терапия).
Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости клинически и при ультразвуковом сканировании появляются показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).
Показания к лапароскопии:
- Более 150 мл крови в брюшной полости, что подтверждено физикальное исследование и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;
- Неэффективность консервативной терапии в течение 1 — 3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ;
- Дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.
Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого с помощью аквапуратора-отсоса, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют.
Показания к лапаротомии:
- Признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок);
- Невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаечного процесса, усиления кровотечения из поврежденных сосудов яичника).
Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Объем вмешательства не отличается от лапароскопического. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.
Профилактика повторной апоплексии.
Если у пациентки апоплексия яичника была в легкой форме и возникла на фоне гормонального расстройства, то особых профилактических мер не требуется, так как после восстановления функционирования яичника гормональный фон приходит в норму.
При возникновении заболевания в результате сосудистых нарушений и вегетативных расстройств (повышенного тонуса мышц, невроза и других), сопровождавшихся геморрагическим кровотечением, проводится лечение. Оно является профилактическим, продолжается в течение 3 месяцев. Назначаются препараты для улучшения кровоснабжения головного мозга, поступления к нему кислорода (кавинтон, танакан), психотропные средства. Кроме того, используются мочегонные препараты для устранения внутренних отеков.
Следует также отметить, что снятие острого приступа совершенно спокойно можно устранить с применением тибетского точечного массажа. Конечно в любом случае необходимо обращение за срочной медицинской помощью. Но в последствие для реабилитационного периода и в профилактических целях точечный массаж окажет неизменно хорошую помощь.